キッチンダイブ ダイビングツアー申込み 免責同意入力フォーム

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前回の潜水時期[年]

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ダイビング経験本数

事前に登録した内容に変更ある場合のみ記入(TEL、住所、レンタル器材など)

今日のツアーで何か心配事やお願い事などございますか?

健康状態質問チェック

健康状態は良好ですか?YESNO

健康状態は良好「NO」の方は詳しく

睡眠は十分ですか?YESNO

二日酔いですか?NOYES

現在薬を服用してますか?NOYES

現在薬を服用「YES」の方は詳しく

最近耳の病気にかかりましたか?NOYES

鼻炎もちですか?NOYES

乗り物酔いを起こしやすいですか?NOYES

生理中ですか?NOYES

過去2週間以内(またはダイビング予約当日2週間以内)※同居者も含む
発熱(微熱を含む)咳、倦怠感、臭覚、味覚の異常がありましたか?NOYES

過去2週間以内に海外渡航歴や、または知人、家族など海外渡航歴のある方と接触がありましたか?NOYES

過去2週間以内にコロナ感染者の疑いのある方と濃厚接触をしていますか NOYES

その他何かありましたらご記入ください。

<ダイビングアンケート>

☆どんなダイビングスタイルが好きですか?(いくつでもかまわないのでチェックしてください。) マクロ(小さい生物が好き)大きな生物が見たい魚の群れが好き生態が知りたいウミウシ大好き神秘的な洞窟が好きドロップオフで浮遊感を味わいたいゆっくり写真を撮りたいみんなでわいわいするのが好きダイビングの技術を上げたいまだよくわからない その他何かありましたらご記入ください。

<免責同意>

私はスキューバーダイビングの危険性について説明を受け理解していますので、インストラクター及びガイドの指示を守り、安全については十分に気をつけて行動いたします。

本社の車の移動はあくまでもサービスであることを理解しております。

個人の身体的、精神的、持病、または個人の器材の不備による事故に関しては一切責任を負いません。

私は、個人の過失にてダイビングまたは移動中の事故などで身体的、物的障害が生じることがあってもそれが予測されるかどうかにかかわらず、上記のダイブストア(キッチンダイブ)、代理店、これらの経営陣、従業員、インストラクターに対して私の親族、相続人、受遺者その他利害関係人も含め損害賠償を請求せず、いかなる 告訴、告発、訴訟提起も為さないに同意致します。

キッチンダイブ主催ツアーにおいて万が一事故があり、主催者側の過失が明らかになった場合、キッチンダイブが加入している保険で対応する以上の賠償金を請求しない事を誓います。

当店ご利用最終日4日以内に発熱、咳など症状が出た場合、または1週間以内に新型コロナウィルスに感染していることが判明した場合、速やかにキッチンダイブ まで連絡することに同意します。

私は上記内容を正しく入力し、上記事項に同意致します。